Rodzinna polipowatość gruczolakowata (FAP) — kiedy zlecić badania genetyczne i kolonoskopię bliskim

Większość nowotworów jelita grubego powstaje bez wyraźnego tła genetycznego. Istnieją jednak rzadkie, ale poważne choroby dziedziczne, w których ryzyko raka jelita grubego sięga niemal stu procent, jeśli choroba pozostaje nieleczona. Jedną z nich jest rodzinna polipowatość gruczolakowata (FAP, familial adenomatous polyposis). Rozpoznanie FAP w rodzinie uruchamia potrzebę badań genetycznych i nadzoru kolonoskopowego u krewnych — i lepiej zrobić to wcześnie.

Czym jest FAP i co się dzieje w jelicie

FAP to choroba uwarunkowana mutacją w genie APC (adenomatous polyposis coli, chromosom 5q21). Dziedziczenie jest autosomalne dominujące — jeden wadliwy allel od jednego z rodziców wystarczy, by ryzyko wystąpiło.

Obraz kliniczny jest charakterystyczny: błona śluzowa całego jelita grubego (głównie odbytnicy) usiana jest setkami, a często tysiącami polipów gruczołowych. Polipy zaczynają pojawiać się przed 10. rokiem życia chorego. Bez interwencji medycznej u zdecydowanej większości chorych dochodzi do przemiany nowotworowej i rozwoju raka jelita grubego. Dlatego leczeniem z wyboru, gdy polipy są zaawansowane, jest proktokolektomia — usunięcie jelita grubego i odbytnicy. Wczesne rozpoznanie i nadzór pozwalają zaplanować operację, zanim dojdzie do nowotworu.

AFAP — łagodniejszy wariant, ale nie bez ryzyka

Gdy mutacja w genie APC powoduje skrócenie białka w określonym miejscu, choroba przebiega łagodniej: polipów jest mniej (poniżej 100), a rak jelita grubego może się rozwinąć później — zwykle dopiero ok. 50. roku życia zamiast w 3.–4. dekadzie. Tę postać określa się jako AFAP (attenuated FAP). Mniej polipów nie oznacza braku ryzyka — oznacza, że harmonogram badań przesiewowych i decyzje lecznicze wyglądają inaczej niż w klasycznej FAP.

FAP a inne nowotwory — jelito to nie jedyne ryzyko

U chorych z FAP polipy mogą powstawać nie tylko w jelicie grubym, ale też w żołądku i jelicie cienkim. Ryzyko nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego — zwłaszcza dwunastnicy — jest w FAP wyraźnie podwyższone. W rodzinach z polipowatością obserwuje się też wyższe ryzyko nowotworów sutka, jajnika i tarczycy, dlatego nadzór medyczny nie ogranicza się wyłącznie do badań jelita grubego.

Z FAP klinicznie bliskie są:

• Zespół Gardnera — FAP z gruczolakowatością dwunastnicy, guzami desmoidalnymi, kostmiakami i guzami tkanki łącznej; przez wielu specjalistów traktowany jako ta sama jednostka genetyczna co FAP
• Zespół Turcota — polipowatość jelita grubego z guzami ośrodkowego układu nerwowego

Kiedy zacząć badania przesiewowe u krewnych?

W rodzinach, w których zidentyfikowano mutację genu APC, badania przesiewowe krewnych pierwszego stopnia (rodziców, dzieci, rodzeństwa) powinny zaczynać się wcześnie. W klasycznej FAP zalecane jest wykonywanie rektosigmoidoskopii raz w roku, począwszy od 10.–15. roku życia. Polipy w FAP lokalizują się przede wszystkim w lewej części okrężnicy i odbytnicy, co czyni sigmoidoskopię badaniem szczególnie przydatnym na etapie diagnostyki przesiewowej u młodszych pacjentów. Jeśli do 45.–50. roku życia nie stwierdzono polipów, częstość badań kontrolnych może być modyfikowana.

U dorosłych krewnych badaniem endoskopowym pierwszego wyboru jest kolonoskopia — pozwala ocenić całe jelito grube i pobrać wycinki do oceny histopatologicznej. O tym, jak często wracać na kolonoskopię po znalezieniu polipów, można przeczytać w artykule Kolonoskopia kontrolna po usunięciu polipa — kiedy i jak często.

Badanie genetyczne — po co i dla kogo

Badanie w kierunku mutacji genu APC ma kluczowe znaczenie: jeśli mutacja zostanie potwierdzona w rodzinie, każdy krewny pierwszego stopnia powinien wykonać test genetyczny. Wynik negatywny u dziecka (brak odziedziczonej mutacji) zwalnia je z konieczności corocznych badań endoskopowych. Wynik pozytywny uruchamia program regularnego nadzoru.

Badanie genetyczne pozwala potwierdzić mutację genu APC u zdecydowanej większości chorych z typowym obrazem klinicznym. Negatywny wynik testu genetycznego nie wyklucza całkowicie FAP, gdy liczba polipów i wywiad rodzinny są sugestywne — w takim przypadku niezbędna jest konsultacja poradni genetycznej.

Badania genetyczne w kierunku FAP prowadzone są w poradniach genetycznych. Konsultacja z lekarzem genetykiem jest pierwszym krokiem zarówno dla pacjenta z rozpoznaniem, jak i dla jego krewnych. Sytuacja jest tu podobna jak w przypadku mutacji BRCA1/BRCA2 — rozpoznanie jednej osoby w rodzinie otwiera drogę do badań profilaktycznych dla bliskich.

MAP — inna mutacja, podobny obraz

Oprócz FAP wyróżniany jest zespół MAP (MUTYH-associated polyposis), który nie zależy od genu APC. W MAP obie kopie genu MUTYH są uszkodzone (dziedziczenie autosomalne recesywne — oboje rodzice muszą być nosicielami). Obraz kliniczny jest zwykle łagodniejszy niż w klasycznej FAP (mniejsza liczba polipów), ale ryzyko raka jelita grubego pozostaje podwyższone. Diagnostykę MAP przeprowadza poradnia genetyczna.

Inne dziedziczne zespoły predysponujące do raka jelita grubego, jak Zespół Lyncha, mają odmienną biologię i inną strategię nadzoru — choroba oparta na zaburzeniach naprawy DNA różni się od FAP zarówno obrazem klinicznym, jak i harmonogramem badań.

Co przysługuje w ramach NFZ?

Standardowy program badań przesiewowych raka jelita grubego finansuje bezpłatną kolonoskopię dla osób w wieku 50–65 lat bez skierowania. Osoby w wieku 40–49 lat mogą skorzystać z badania wcześniej, jeśli u ich najbliższych krewnych rozpoznano nowotwór jelita grubego.

Jednak w FAP nadzór zaczyna się znacznie wcześniej i ma specyficzny harmonogram — niezbędna jest opieka poradni chirurgicznej lub gastroenterologicznej specjalizującej się w chorobach dziedzicznych jelita grubego. Lekarz prowadzący lub genetyk planuje indywidualny program badań.

Kiedy warto porozmawiać z lekarzem?

Sytuacje, które mogą uzasadniać konsultację z gastroenterologiem lub genetykiem w kierunku FAP:

• W rodzinie zdiagnozowano raka jelita grubego przed 50. rokiem życia, szczególnie u kilku krewnych
• U bliskiego krewnego stwierdzono liczne polipy (kilkadziesiąt lub więcej) podczas kolonoskopii
• Wiadomo, że w rodzinie ktoś chorował na FAP lub „polipowatość rodzinną”
• Podczas kolonoskopii stwierdzono wiele polipów u osoby młodej (np. przed 40. rokiem życia)

Diagnoza w rodzinie to sygnał, by nie czekać. Badania genetyczne i nadzór endoskopowy u krewnych pozwalają podjąć decyzje, które realnie zmniejszają ryzyko zachorowania na raka jelita grubego.

Treść artykułu ma charakter edukacyjny i nie zastępują porady lekarskiej ani konsultacji z lekarzem genetykiem. W sprawach zdrowotnych należy skonsultować się z lekarzem.